ADHS: Deutlich mehr Neudiagnosen bei Kindern in Baden-Württemberg

Immer mehr Kinder und Jugendliche erhalten in Baden-Württemberg eine ADHS-Neudiagnose, so der aktuelle Kinder- und Jugendreport der DAK-Gesundheit. Im Vergleich zu 2023 gab es 2024 einen Anstieg um 11 Prozent. Hochgerechnet wurde landesweit bei rund 27.600 junge Menschen erstmals ADHS diagnostiziert. Jungen bekommen etwa doppelt so häufig eine Erstdiagnose wie Mädchen. Gleichzeitig steigen die Neudiagnosen bei Mädchen mit einem Zuwachs von 16 Prozent stärker an als bei Jungen mit 8 Prozent.

Kinder mit ADHS früh stabilisieren und gezielt unterstützen

Bei einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) handelt es sich um eine multifaktoriell bedingte Erkrankung, bei der sowohl die Genetik als auch Umweltfaktoren eine wichtige Rolle spielen. Die DAK-Daten zeigen, dass in Baden-Württemberg 5,3 Prozent der Kinder und Jugendlichen im Alter von 3 bis 17 Jahren in 2024 mit einer ADHS-Diagnose medizinisch versorgt wurden. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse betont DAK-Landeschef Siegfried Euerle, wie wichtig eine stärkere Vernetzung in der Versorgung junger Menschen ist.

„Wir brauchen in Baden-Württemberg ein gut abgestimmtes Zusammenspiel aller, die Kinder begleiten und versorgen. Nur so können sie früh stabilisiert und gezielt unterstützt werden, bevor sich Belastungen verfestigen“, sagt DAK-Landeschef Siegfried Euerle. „Dafür sind ein offener Diskurs und konkrete Umsetzungspläne entscheidend, um die Resilienz junger Menschen zu steigern und Stressoren zu reduzieren. Ein großes Potenzial liegt hier in der Schule, wo wir alle Kinder erreichen können.“

Neudiagnose ADHS wird deutlich öfter gestellt

Als erste Krankenkasse hat die DAK-Gesundheit ambulante und stationäre Abrechnungsdaten von Kindern und Jugendlichen mit dem Fokus auf ADHS für das Jahr 2024 ausgewertet. Für die aktuelle DAK-Sonderanalyse im Rahmen des Kinder- und Jugendreports untersuchte das Wissenschaftsteam von Vandage und der Universität Bielefeld Abrechnungsdaten von rund 86.800 Kindern und Jugendlichen bis einschließlich 17 Jahren, die bei der DAK-Gesundheit in Baden-Württemberg versichert sind. Analysiert wurden rund 4,6 Millionen Versorgungskontakte im Zeitfenster von 2019 bis 2024. Besonders auffällig sind die Jahre 2023 und 2024 – hier sind die starken Anstiege der ADHS-Neudiagnosen erkennbar.

2024 erhielten im Südwesten laut DAK-Kinder- und Jugendreport 16,8 je 1000 Kinder und Jugendliche eine ADHS-Neudiagnose. Das entspricht hochgerechnet rund 27.600 jungen Menschen. 2024 zeigt sich im Vergleich zu 2023 ein Plus von 11 Prozent. Der Anstieg betrifft alle Altersgruppen, fällt aber bei Schulkindern im Alter zwischen 10 und 14 Jahren mit einem Zuwachs von 23 Prozent besonders deutlich aus. 2024 erhielten 18,0 von 1000 Schulkindern die Neudiagnose ADHS. Im Vorjahr waren es 14,6.

Anstieg bei Mädchen: ADHS kein reines „Jungen-Thema“

2024 haben in Baden-Württemberg etwa doppelt so viele Jungen wie Mädchen eine ADHS-Neudiagnose bekommen haben. So erhielten 21,7 Jungen und 11,6 Mädchen je 1000 Kinder und Jugendliche 2024 erstmals eine ADHS-Diagnose. Das entspricht hochgerechnet rund 18.300 Jungen und 9.300 Mädchen. Im Vergleich zum Vorjahr weisen Mädchen aber mit einem Zuwachs von rund 16 Prozent höhere Steigerungsraten auf als Jungen mit 8 Prozent.

Modediagnose? ADHS wird heutzutage früher erkannt

„Mehr ADHS-Diagnosen bedeuten nicht automatisch mehr ADHS. Ärzte sind heute sensibler, schauen genauer hin und denken früher an ADHS. Das ist gut. Je früher wir behandeln können, desto besser lernen die Betroffenen, wie sie mit der Erkrankung umgehen können. Das Behandlungsspektrum ist heute viel breiter und medikamentöse Ansätze nicht vorrangig“, sagt Prof. Jan Steffen Jürgensen, Vorstand im Klinikum Stuttgart.

Und, so ergänzt Jürgensen: „Viele Kinder und Jugendliche wachsen in einem Umfeld auf, das einen Nährboden für ADHS bietet. Von den Spätfolgen der Pandemie über den negativen Einfluss sozialer Medien und ständiger digitaler Präsenz bis zum Selbstoptimierungsdruck sind Kinder und Jugendliche Stress ausgesetzt. Bei entsprechender Disposition können diese Stressoren ADHS auslösen. Als Modediagnose oder Überdiagnostik sehe ich das nicht.“

„Besonders bemerkenswert ist der starke Anstieg bei Mädchen“, sagt Dr. Michael Hubmann, Präsident des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzt*innen e. V. (BVKJ). Das zeige, dass ADHS bei ihnen lange unterdiagnostiziert gewesen sei, da sich die Symptomatik oft weniger externalisierend äußere. ADHS sei kein reines „Jungen-Thema“, sondern ein häufig übersehenes Störungsbild, das bei Mädchen oft erst spät und dann mit zusätzlichen Belastungen sichtbar werde. „Die Konsequenz daraus kann aus meiner Sicht nur sein, Versorgung neu zu denken: Wir brauchen strukturierte, multiprofessionelle Settings in der ambulanten Pädiatrie, klare diagnostische Pfade und ausreichend Zeitressourcen für Gespräche mit Familien und Schulen.“

ADHS-Krankheitshäufigkeit bei Kindern auf hohem Niveau

Der DAK-Kinder- und Jugendreport macht deutlich, dass die Krankheitshäufigkeit von ADHS bei Kindern auf einem hohen Niveau liegt: 5,3 Prozent der Kinder und Jugendlichen im Alter von 3 bis 17 Jahren wurden 2024 in Baden-Württemberg mit einer ADHS-Diagnose medizinisch versorgt. Das entspricht hochgerechnet rund 86.400 jungen Menschen im Südwesten – davon waren knapp ein Drittel in diesem Zeitraum erstmalig in Behandlung.

Bei den 6- bis 17-Jährigen erhielt mehr als die Hälfte eine Verschreibung eines ADHS-spezifischen Medikaments. Auch hier zeigt sich ein Geschlechterunterschied: Während 2024 rund 54 Prozent der Jungen ADHS-Medikamente verschrieben bekamen, waren es bei Mädchen etwa 46 Prozent.

Die Sonderanalyse zeigt, dass in Baden-Württemberg anteilig mehr Kinder und Jugendliche mit einer ADHS-Diagnose versorgt werden als im Bundesschnitt: So waren es 2024 in Baden-Württemberg 5,3 Prozent, im Bund 5,2 Prozent. Bei den Neudiagnosen fällt der Anstieg dagegen moderater aus als im Bundesschnitt: Gab es im Südwesten 2024 ein Plus von 11 Prozent gegenüber dem Vorjahr, waren es bundesweit 16 Prozent. Weitere Informationen finden Sie hier.   pm

Was ist ADHS? Wenn das Gehirn anders arbeitet

ADHS ist weit mehr als ein Kind, das im Unterricht nicht stillsitzen kann. Hinter der Abkürzung verbirgt sich die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, eine sogenannte neurologische Entwicklungsstörung. Das bedeutet: Bestimmte Funktionen des Gehirns, die für Aufmerksamkeit, Selbststeuerung und Impulskontrolle wichtig sind, entwickeln sich anders als bei Menschen ohne ADHS.

Eine entscheidende Rolle spielen dabei Netzwerke im Gehirn, die das Planen, Organisieren und Kontrollieren von Verhalten ermöglichen. Fachleute sprechen von exekutiven Funktionen. Sie helfen beispielsweise dabei, eine Aufgabe zu beginnen, Ablenkungen auszublenden, Prioritäten zu setzen oder eine spontane Reaktion zu unterdrücken. An diesen Prozessen sind unter anderem die Botenstoffe Dopamin und Noradrenalin beteiligt. Sie beeinflussen, wie Nervenzellen Informationen austauschen und wie das Gehirn Aufmerksamkeit, Motivation und Handlungen reguliert. ADHS lässt sich allerdings nicht einfach auf einen Mangel an Dopamin zurückführen. Die biologischen Zusammenhänge sind deutlich komplexer.

Die Veranlagung ist zu einem erheblichen Teil genetisch bedingt. Studien an Zwillingen und Familien zeigen, dass erbliche Faktoren einen großen Einfluss haben. Daneben können beispielsweise bestimmte Belastungen während der Schwangerschaft oder rund um die Geburt eine Rolle spielen. Erziehung, Medienkonsum oder schulischer Stress allein verursachen keine ADHS. Sie können vorhandene Schwierigkeiten allerdings verstärken oder deutlicher hervortreten lassen.

Wichtig ist auch: ADHS ist weder eine Folge mangelnder Intelligenz noch ein Zeichen schlechter Erziehung. Viele Betroffene sind ausgesprochen kreativ, neugierig oder begeisterungsfähig. Solche Eigenschaften sind jedoch keine diagnostischen Merkmale und gleichen die möglichen Beeinträchtigungen nicht automatisch aus.

Symptome: Nicht nur Zappeln und Konzentrationsprobleme

Die drei Kernbereiche der ADHS sind Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. Wie stark sie ausgeprägt sind, unterscheidet sich von Mensch zu Mensch erheblich.

• Unaufmerksamkeit bedeutet nicht, dass ein Kind grundsätzlich unfähig wäre, sich zu konzentrieren. Vielmehr fällt es ihm schwer, die Aufmerksamkeit gezielt zu steuern. Manche Kinder verlieren ständig Gegenstände, vergessen Aufgaben, übersehen Details oder lassen sich schon durch kleine Geräusche ablenken. Andere wirken verträumt und scheinen gedanklich weit entfernt zu sein. Interessanterweise können sich manche Betroffene auf besonders spannende Tätigkeiten außergewöhnlich lange konzentrieren. Dieses als Hyperfokus bezeichnete Phänomen zeigt, dass ADHS nicht einfach ein genereller Mangel an Aufmerksamkeit ist. Es ist allerdings weder bei allen Betroffenen vorhanden noch ein eigenständiges Diagnosekriterium.
• Hyperaktivität äußert sich bei Kindern häufig durch einen ausgeprägten Bewegungsdrang. Sie rutschen auf dem Stuhl herum, stehen häufig auf, reden übermäßig viel oder haben Schwierigkeiten, ruhig zu spielen. Bei Jugendlichen und Erwachsenen kann daraus eine eher innere Unruhe werden.
• Impulsivität bedeutet, dass Handlungen erfolgen, bevor mögliche Konsequenzen ausreichend bedacht wurden. Kinder platzen mit Antworten heraus, unterbrechen Gespräche oder können nur schwer warten. Auch heftige emotionale Reaktionen können auftreten. Probleme mit der Emotionsregulation sind bei ADHS häufig, gehören aber nicht zu den drei diagnostischen Kernbereichen.

Medizinisch werden unterschiedliche Erscheinungsbilder unterschieden: ein vorwiegend unaufmerksames, ein vorwiegend hyperaktiv-impulsives und ein kombiniertes Erscheinungsbild.

Entscheidend für die Diagnose ist nicht, ob einzelne Verhaltensweisen gelegentlich auftreten. Solche Schwierigkeiten kennt schließlich jeder Mensch. Bei ADHS sind sie über längere Zeit deutlich ausgeprägt, passen nicht zum Entwicklungsstand und beeinträchtigen das Leben in mehreren Bereichen.

Schwere Verläufe: Wenn ADHS das ganze Leben belastet

ADHS kann vergleichsweise mild verlaufen, aber auch erhebliche gesundheitliche und soziale Folgen haben. Besonders problematisch wird die Störung, wenn Schwierigkeiten in mehreren Lebensbereichen gleichzeitig auftreten.

In der Schule können ausgeprägte Konzentrationsprobleme dazu führen, dass Kinder trotz guter intellektueller Fähigkeiten hinter ihren Möglichkeiten zurückbleiben. Hausaufgaben werden zur täglichen Belastungsprobe, Konflikte mit Lehrkräften und Eltern nehmen zu. Wiederholte Misserfolge können das Selbstwertgefühl beeinträchtigen.

Bei stark ausgeprägter Impulsivität und Hyperaktivität steigt zudem das Risiko für Unfälle und Verletzungen. Manche Betroffene handeln spontan, unterschätzen Gefahren oder reagieren im Straßenverkehr unaufmerksam.

Hinzu kommen häufig sogenannte Komorbiditäten, also zusätzliche Erkrankungen. Dazu gehören beispielsweise Angststörungen, Depressionen, Schlafprobleme, Lernstörungen oder Störungen des Sozialverhaltens. Nicht jedes Kind mit ADHS entwickelt solche Begleiterkrankungen. Treten sie jedoch gemeinsam auf, kann sich die Belastung erheblich verstärken.

Besonders ernst zu nehmen sind depressive Symptome, Selbstverletzungen und Suizidgedanken. Untersuchungen zeigen, dass Menschen mit ADHS ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten aufweisen, insbesondere wenn weitere psychische Erkrankungen hinzukommen. Das bedeutet keineswegs, dass ein schwerer Verlauf zwangsläufig zu einer solchen Entwicklung führt.

Der Schweregrad wird deshalb nicht allein daran gemessen, wie unruhig oder unaufmerksam ein Kind wirkt. Ausschlaggebend ist vor allem, wie stark seine Entwicklung, seine Beziehungen, seine schulische Leistungsfähigkeit und sein psychisches Wohlbefinden beeinträchtigt werden. Bei schweren Verläufen ist eine eng abgestimmte Behandlung besonders wichtig, die neben der ADHS auch mögliche Begleiterkrankungen berücksichtigt.

Diagnose: Warum ein einzelner Test nicht ausreicht

Ob ein Kind tatsächlich ADHS hat, lässt sich weder mit einem Bluttest noch durch eine einzelne Untersuchung des Gehirns feststellen. Auch ein kurzer Konzentrationstest genügt nicht. Die Diagnose ist vielmehr das Ergebnis einer umfassenden medizinischen und psychologischen Beurteilung.

Am Anfang steht ein ausführliches Gespräch mit dem Kind beziehungsweise Jugendlichen und seinen Eltern. Fachleute erkundigen sich nach der bisherigen Entwicklung, nach Verhaltensauffälligkeiten, schulischen Leistungen, familiären Belastungen und möglichen psychischen Begleiterkrankungen. Auch Beobachtungen aus Kindergarten oder Schule sind wichtig.

Standardisierte Fragebögen helfen dabei, typische Symptome systematisch zu erfassen. Gegebenenfalls kommen psychologische Untersuchungen hinzu. Entscheidend ist, dass die Auffälligkeiten nicht nur in einer bestimmten Situation auftreten. Ein Kind, das ausschließlich in einem schwierigen Unterrichtsfach unkonzentriert ist, hat deshalb noch lange keine ADHS.

Zur Diagnostik gehört außerdem die Abklärung anderer möglicher Ursachen. Schlafmangel, Angststörungen, Depressionen, Lernstörungen, Seh- oder Hörprobleme können ähnliche Beschwerden hervorrufen. Auch Autismus kann mit ADHS verwechselt werden oder gleichzeitig vorliegen.

Nach den diagnostischen Kriterien müssen mehrere Symptome bereits während der Kindheit vorhanden gewesen sein. Sie müssen über mindestens sechs Monate bestehen und die alltägliche Funktionsfähigkeit deutlich beeinträchtigen. Bei der Beurteilung wird berücksichtigt, was für das jeweilige Alter entwicklungsbedingt noch normal ist.

Eine fachgerechte Diagnose sollte durch entsprechend qualifizierte Ärzte oder psychotherapeutische Fachkräfte mit Erfahrung in der ADHS-Diagnostik erfolgen.

Therapie: Was hilft wirklich gegen ADHS?

ADHS lässt sich nicht mit einer einzigen Maßnahme behandeln. Eine wirksame Therapie richtet sich nach Alter, Schweregrad, individuellen Beschwerden und möglichen Begleiterkrankungen. Das Ziel ist nicht, die Persönlichkeit eines Kindes zu verändern, sondern seine Selbststeuerung zu verbessern und Belastungen zu verringern.

Eine wichtige Grundlage bildet die Psychoedukation. Dabei lernen Kinder und Eltern, was ADHS bedeutet, welche Schwierigkeiten dadurch entstehen und wie sich der Alltag besser gestalten lässt. Elterntrainings können beispielsweise helfen, klare Strukturen zu schaffen, Konflikte zu entschärfen und erwünschtes Verhalten gezielt zu fördern.

Auch Schule und Kindergarten spielen eine wichtige Rolle. Überschaubare Aufgaben, klare Anweisungen, verlässliche Abläufe und möglichst ablenkungsarme Arbeitsbedingungen können die Situation verbessern. Solche Anpassungen ersetzen keine medizinische Behandlung, sind aber häufig ein wichtiger Bestandteil davon.

Bei ausgeprägteren Beschwerden kommen psychotherapeutische Verfahren infrage, insbesondere verhaltenstherapeutische Ansätze. Kinder und Jugendliche üben dabei beispielsweise, Aufgaben zu strukturieren, Impulse besser zu kontrollieren oder mit Frustrationen umzugehen. Bestehende Ängste oder Depressionen müssen gegebenenfalls zusätzlich behandelt werden.

Und wann sind Medikamente sinnvoll? Wenn ADHS das tägliche Leben erheblich beeinträchtigt und unterstützende Maßnahmen allein nicht ausreichend helfen, kann eine medikamentöse Therapie angezeigt sein. Zu den häufig verwendeten Wirkstoffen gehören Methylphenidat und Lisdexamfetamin. Sie beeinflussen die Signalübertragung bestimmter Botenstoffe im Gehirn und können Aufmerksamkeit und Impulskontrolle verbessern.

Daneben stehen nicht stimulierende Wirkstoffe wie Atomoxetin und Guanfacin zur Verfügung. Welches Medikament infrage kommt, hängt unter anderem vom Alter, von Begleiterkrankungen, möglichen Wechselwirkungen und der individuellen Verträglichkeit ab.

Die Behandlung muss ärztlich überwacht werden. Mögliche Nebenwirkungen sind beispielsweise Appetitminderung, Schlafprobleme, Kopfschmerzen oder Veränderungen von Puls und Blutdruck. Bei Kindern werden auch Gewicht und Wachstum regelmäßig kontrolliert.

Wichtig: Medikamente sind weder grundsätzlich notwendig noch grundsätzlich zu vermeiden. Bei manchen Betroffenen bringen sie eine deutliche Verbesserung, andere profitieren ausreichend von nicht medikamentösen Maßnahmen. Häufig ist die Kombination verschiedener Behandlungsformen sinnvoll.

Für spezielle Diäten, Nahrungsergänzungsmittel oder vermeintliche Wundermethoden gibt es dagegen keine ausreichend überzeugenden Belege, um sie allgemein als wirksame ADHS-Therapie zu empfehlen.

Jungen und Mädchen: Warum ADHS unterschiedlich auffallen kann

Lange galt ADHS vor allem als Erkrankung unruhiger Jungen. Tatsächlich wird die Störung bei Jungen deutlich häufiger diagnostiziert. Doch das bedeutet nicht, dass Mädchen nur selten betroffen sind. Ein möglicher Grund liegt in unterschiedlichen Erscheinungsformen. Jungen zeigen im Durchschnitt häufiger auffälliges hyperaktives und impulsives Verhalten. Sie stören beispielsweise den Unterricht, stehen häufig auf oder geraten in Konflikte. Solche Verhaltensweisen fallen Eltern und Lehrkräften vergleichsweise schnell auf.

Bei Mädchen stehen dagegen häufiger unaufmerksame Symptome im Vordergrund. Sie wirken verträumt, verlieren den Überblick, vergessen Aufgaben oder haben Schwierigkeiten, sich zu organisieren. Nach außen können sie dabei ruhig und angepasst erscheinen. Ihre Probleme bleiben deshalb möglicherweise länger unbemerkt. Manche Mädchen entwickeln zudem Strategien, um Schwierigkeiten zu verbergen. Sie investieren beispielsweise besonders viel Zeit in schulische Aufgaben oder versuchen, durch übermäßige Anpassung nicht aufzufallen. Dieses Verhalten wird gelegentlich als Masking bezeichnet.

Allerdings sind das statistische Tendenzen und keine festen Geschlechterregeln. Auch Mädchen können ausgeprägt hyperaktiv sein, während Jungen überwiegend unaufmerksame Symptome zeigen. Hinzu kommt, dass sich bei Mädchen und jungen Frauen psychische Begleiterkrankungen wie Ängste oder Depressionen teilweise stärker in den Vordergrund schieben. Die zugrunde liegende ADHS wird dann unter Umständen erst spät erkannt. Die internationale NICE-Leitlinie weist ausdrücklich darauf hin, dass ADHS bei Mädchen und Frauen untererkannt sein kann und sie seltener zur entsprechenden Diagnostik überwiesen werden.

Der deutliche Anstieg der Neudiagnosen bei Mädchen in Baden-Württemberg könnte daher zumindest teilweise Ausdruck einer verbesserten Wahrnehmung und Diagnostik sein. Aus den DAK-Abrechnungsdaten allein lässt sich allerdings nicht feststellen, ob ADHS tatsächlich häufiger geworden ist oder heute häufiger erkannt wird.

ADHS im Erwachsenenalter: Wenn aus dem Zappelphilipp ein rastloser Erwachsener wird

ADHS ist keineswegs eine Erkrankung, die zwangsläufig mit dem Ende der Schulzeit verschwindet. Bei einem erheblichen Teil der Betroffenen bestehen Symptome bis ins Erwachsenenalter fort. Allerdings verändert sich häufig das Erscheinungsbild.

Während hyperaktive Kinder ständig in Bewegung sind, erleben Erwachsene eher eine ausgeprägte innere Unruhe. Sie fühlen sich getrieben, können schwer abschalten oder haben das Bedürfnis, ständig etwas zu tun. Besonders belastend können Schwierigkeiten mit der Selbstorganisation werden. Termine werden vergessen, Rechnungen bleiben liegen, wichtige Aufgaben werden aufgeschoben. Manche Betroffene beginnen zahlreiche Projekte, haben aber große Schwierigkeiten, sie abzuschließen.

Im Berufsleben kann sich das durch Probleme mit Zeitmanagement, Prioritätensetzung und Konzentration bemerkbar machen. Auch Beziehungen können leiden, wenn Betroffene häufig unaufmerksam wirken, Verabredungen vergessen oder impulsiv reagieren.

Bei manchen Erwachsenen wird ADHS erstmals erkannt, wenn ihre eigenen Kinder die Diagnose erhalten. Im Verlauf der Abklärung stellen sie fest, dass viele ihrer langjährigen Schwierigkeiten möglicherweise dieselbe Ursache haben.

Eine ADHS-Diagnose im Erwachsenenalter bedeutet allerdings nicht, dass die Störung erst dann entstanden ist. Nach den diagnostischen Kriterien müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit vorhanden gewesen sein. Rückblickend lässt sich das beispielsweise anhand früherer Verhaltensbeschreibungen, Schulzeugnisse und Gespräche mit Angehörigen überprüfen.

Auch Erwachsene können von einer Behandlung profitieren. Neben Medikamenten kommen insbesondere psychotherapeutische Verfahren, ADHS-spezifische Unterstützung bei der Alltagsorganisation und Maßnahmen zur Verbesserung von Arbeitsabläufen infrage. Nicht jeder Mensch mit ADHS benötigt lebenslang eine Therapie. Bei einigen gehen die Beschwerden deutlich zurück, andere entwickeln wirksame Bewältigungsstrategien. Wieder andere bleiben dauerhaft auf Unterstützung angewiesen.

Entscheidend ist deshalb weniger die Frage, ob ADHS irgendwann vollständig verschwindet. Wichtiger ist, ob Betroffene lernen, mit ihren individuellen Schwierigkeiten umzugehen und ihr Leben möglichst selbstbestimmt zu gestalten.   tok