Cholesterinsenker: Angst vor Nebenwirkungen durch Statine oft größer als das reale Risiko

Muskelschmerzen, Gedächtnisprobleme, Schlafstörungen, Diabetes, Leberschäden: Wer den Beipackzettel eines Cholesterinsenkers liest, kann schnell ins Grübeln kommen. Eine große Analyse kommt nun zu einem bemerkenswerten Ergebnis: Viele Beschwerden, die Statinen zugeschrieben werden, lassen sich in hochwertigen Studien nicht als Folge der Medikamente nachweisen. Für Menschen mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko könnte die Angst vor der Tablette deshalb gefährlicher werden als die Tablette selbst.

Statine sind besonders gut untersuchte Medikamente

Statine gehören zu den am besten untersuchten Medikamenten überhaupt – und gleichzeitig zu denen, über die besonders heftig diskutiert wird. Millionen Menschen nehmen sie, um ihr Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall zu senken. Andere lehnen sie ab oder setzen sie wieder ab, weil sie Nebenwirkungen fürchten. Eine große wissenschaftliche Analyse liefert jetzt gute Gründe, diese Ängste neu einzuordnen.

Doppeltblind und randomisiert: Studien liefern Qualitätsmaterial

Forscher werteten individuelle Teilnehmerdaten aus großen doppelblinden, randomisierten Studien aus. Das ist für die Frage nach Nebenwirkungen besonders wertvoll: Die Teilnehmer wissen nicht, ob sie tatsächlich ein Statin oder ein wirkungsloses Scheinmedikament bekommen. Beschwerden können deshalb wesentlich zuverlässiger miteinander verglichen werden.

In die Hauptanalyse gingen 19 Studien mit insgesamt 123.940 Menschen ein. Im Mittel wurden die Teilnehmer 4,5 Jahre beobachtet. Die Wissenschaftler überprüften 66 verschiedene gesundheitliche Probleme, die Statinen in Produktinformationen zugeschrieben worden waren. Das erstaunliche Ergebnis: Bei 62 von 66 fanden sie keinen statistisch abgesicherten Anstieg unter Statinen.

Was sind Statine überhaupt?

Statine sind Medikamente zur Senkung des Cholesterinspiegels. Zu dieser Wirkstoffgruppe gehören beispielsweise Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin, Pravastatin und Fluvastatin. Ihr wichtigstes Angriffsziel ist das sogenannte LDL-Cholesterin. LDL steht für „Low Density Lipoprotein“, also Lipoprotein niedriger Dichte.

Cholesterin an sich ist nichts Schlechtes. Der Körper benötigt es beispielsweise für Zellmembranen und andere lebenswichtige Prozesse. Problematisch wird es, wenn über lange Zeit zu viel LDL-Cholesterin im Blut zirkuliert. Dann kann Cholesterin in die Wände von Arterien gelangen. Dort können sich Ablagerungen – sogenannte Plaques – entwickeln. Die Gefäße verändern und verengen sich. Reißt eine solche Plaque auf, kann sich ein Blutgerinnsel bilden. Die möglichen Folgen sind Herzinfarkt oder Schlaganfall.

So bremsen Statine die Cholesterinproduktion

Der Name verrät bereits etwas über ihre Wirkungsweise: Statine hemmen in der Leber ein Enzym namens HMG-CoA-Reduktase. Dieses Enzym spielt eine Schlüsselrolle bei der körpereigenen Herstellung von Cholesterin. Wird es gebremst, produziert die Leber weniger Cholesterin.

Doch damit nicht genug. Die Leber bildet daraufhin mehr LDL-Rezeptoren. Man kann sie sich vereinfacht als kleine „Fangarme“ vorstellen: Sie holen LDL-Partikel aus dem Blut. Weniger Eigenproduktion plus mehr LDL-Aufnahme aus dem Blut – dadurch sinkt der LDL-Cholesterinspiegel.

Statine können darüber hinaus günstige Effekte auf die Gefäßwände haben und unter anderem entzündliche Prozesse beeinflussen.

Wozu braucht man Statine?

Nicht jeder Mensch mit einem etwas erhöhten Cholesterinwert benötigt automatisch Tabletten. Entscheidend ist das gesamte persönliche Herz-Kreislauf-Risiko. Besonders groß ist der Nutzen beispielsweise bei Menschen, die bereits

• einen Herzinfarkt,
• einen Schlaganfall,
• eine koronare Herzkrankheit oder
• eine andere durch Arteriosklerose verursachte Gefäßerkrankung

haben. Auch bei erblich stark erhöhtem Cholesterin oder einem hohen Gesamtrisiko durch mehrere Risikofaktoren können Statine sinnvoll sein. Dazu zählen unter anderem Alter, hoher Blutdruck, Rauchen und Diabetes.

Bei einem ansonsten gesunden Menschen mit geringem Herz-Kreislauf-Risiko und lediglich mäßig erhöhtem Cholesterin ist der absolute Nutzen dagegen kleiner. Deshalb sollte die Entscheidung nicht allein aufgrund einer einzelnen Cholesterinzahl fallen.

Je größer das Risiko, desto größer der Nutzen

Ein wichtiger Unterschied wird in Diskussionen über Statine häufig übersehen: relative und absolute Risikosenkung sind nicht dasselbe. Gesundheitsinformation.de fasst die Studienlage so zusammen, dass Statine das Herz-Kreislauf-Risiko ungefähr um 30 Prozent reduzieren können. Hat jemand ohne Behandlung beispielsweise ein Zehn-Jahres-Risiko von 30 Prozent, entspricht eine Verringerung um etwa 30 Prozent einem erheblichen absoluten Gewinn.

Liegt das Ausgangsrisiko dagegen nur bei 3 Prozent, fällt der absolute Nutzen wesentlich kleiner aus. Deshalb lautet die vernünftige Frage nicht:

„Ist mein Cholesterin zu hoch?“. Sondern: „Wie hoch ist mein persönliches Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall – und wie stark kann eine Behandlung dieses Risiko senken?“

Die große Nebenwirkungsanalyse

Genau hier wird die neue Untersuchung interessant. Die Forscher sammelten zunächst mögliche unerwünschte Wirkungen, die in Produktinformationen von fünf häufig verwendeten Statinen genannt wurden. Anschließend prüften sie anhand der Daten großer doppelblinder Studien, ob diese Probleme bei Menschen unter Statinen tatsächlich häufiger auftraten als unter Placebo.

Von 66 untersuchten zusätzlichen möglichen Nebenwirkungen blieben nach strenger statistischer Prüfung lediglich 4 übrig. Dazu gehörten:

• Auffällige Leberwerte: Bestimmte Leberenzyme waren unter Statinen etwas häufiger erhöht.
• Andere auffällige Leberfunktionstests: Auch hier zeigte sich ein kleiner zusätzlicher Effekt.
• Veränderungen der Urinzusammensetzung: Sie traten geringfügig häufiger auf.
• Ödeme: Flüssigkeitsansammlungen beziehungsweise Schwellungen waren ebenfalls geringfügig häufiger.

Doch selbst diese Unterschiede waren absolut betrachtet klein. Auffällige Lebertransaminasen beispielsweise traten pro Jahr bei etwa 0,30 Prozent der Statin-Gruppe und 0,22 Prozentder Placebo-Gruppe auf. Bei Ödemen waren es 1,38 gegenüber 1,31 Prozent pro Jahr.

Bei den Leberwerten fanden die Wissenschaftler außerdem Hinweise darauf, dass höhere Statindosen das Risiko stärker erhöhen. Bei Veränderungen des Urins und Ödemen fehlte dagegen ein solcher Zusammenhang mit der Dosis. Deshalb ist nach Ansicht der Autoren nicht einmal bei diesen beiden Befunden eindeutig geklärt, ob tatsächlich die Statine die Ursache sind.

Und was ist mit Muskelschmerzen?

Bei Muskelschmerzen muss man genauer hinschauen. Muskelbeschwerden sind tatsächlich eine mögliche Nebenwirkung von Statinen. Allerdings werden sie im Alltag offenbar sehr viel häufiger den Medikamenten zugeschrieben, als sie tatsächlich durch sie verursacht werden. Große placebokontrollierte Untersuchungen zeigen nur einen kleinen Unterschied. Gesundheitsinformation.de nennt für einen Zeitraum von fünf Jahren beispielsweise: 101 von 1000 Menschen unter Statinen berichteten über Muskelbeschwerden. Unter einem wirkungslosen Placebo waren es 95 von 1000. 

Das bedeutet nicht, dass sich Betroffene ihre Schmerzen einbilden. Die Schmerzen können vollkommen real sein – ihre Ursache muss nur nicht zwangsläufig das Statin sein. Muskeln schmerzen schließlich auch durch körperliche Belastung, Verschleiß, Erkrankungen, andere Medikamente oder schlicht unabhängig von einer Statintherapie.

Nocebo-Effekt: Wenn die Erwartung Beschwerden verstärkt

Hinzu kommt ein faszinierendes Phänomen: der Nocebo-Effekt. Vom Placebo-Effekt haben die meisten Menschen gehört: Die Erwartung einer hilfreichen Wirkung kann dazu beitragen, dass sich Beschwerden bessern. Beim Nocebo-Effekt funktioniert das Prinzip gewissermaßen in die andere Richtung. Wer überzeugt davon ist, dass ein Medikament Muskelschmerzen verursacht, achtet möglicherweise besonders aufmerksam auf jedes Ziehen im Oberschenkel oder im Rücken. Beschwerden, die ohnehin aufgetreten wären, werden nun der Tablette zugeschrieben.

Das bedeutet ausdrücklich nicht, dass die Beschwerden eingebildet sind. Die Wahrnehmung von Symptomen ist real. Aber ihre Ursache kann eine andere sein als vermutet. Das erklärt möglicherweise auch, warum Muskelprobleme im normalen Behandlungsalltag erheblich häufiger Statinen zugeschrieben werden als in verblindeten Studien.

Können Statine die Muskeln ernsthaft schädigen?

Ja, Muskelschäden sind möglich, aber das ist selten. Eine tatsächliche Muskelschädigung kann sich unter anderem durch starke Muskelschmerzen und Muskelschwäche bemerkbar machen. Im Blut kann dann die Konzentration des Muskelenzyms Kreatinkinase erhöht sein. Eine besonders schwere Form ist die Rhabdomyolyse. Dabei zerfallen Muskelzellen. Freigesetzte Muskelbestandteile können unter anderem die Nieren schädigen.

Diese Komplikation ist jedoch sehr selten. Patienteninformationen zur Nationalen VersorgungsLeitlinie sprechen von ungefähr einem zusätzlichen schweren Muskelschaden pro 10.000 Behandelte. Starke Muskelschmerzen zusammen mit deutlicher Schwäche, allgemeinem Krankheitsgefühl oder dunkel verfärbtem Urin gehören deshalb ärztlich abgeklärt.

Erhöhen Statine das Diabetesrisiko?

Stadien und das Diabetesrisiko – auch hier lautet die Antwort: ein wenig Risikoerhöhung ist möglich. Statine können den Blutzucker beeinflussen und bei einigen Menschen dazu beitragen, dass ein Diabetes diagnostiziert wird. Die Patienteninformation zur Nationalen VersorgungsLeitlinie nennt für vier Behandlungsjahre ungefähr: 47 Diabetesdiagnosen pro 1000 Menschen unter Statinen gegenüber 43 pro 1000 unter Placebo. Wenn unter 1000 Patienten 43 auch ohne Statine einen Diabetes enzwickeln, dann sind dienenden 47 Patienten mit Stationen ja schon enthalten. Das wären rechnerisch nur 4 zusätzliche Diagnosen pro 1000 Behandelte. 

Bei Menschen mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko wird dieses kleine zusätzliche Risiko durch die Schutzwirkung vor Herzinfarkten und anderen Gefäßereignissen in der Regel deutlich aufgewogen.

Machen Statine vergesslich?

Da war doch was? Aber wann? Und wo? Können Menschen durch Statine vergesslich werden? Auch diese Sorge hält sich hartnäckig. Die aktuelle große Analyse fand in den verblindeten randomisierten Studien keinen statistisch belastbaren Hinweis darauf, dass Statine kognitive Beeinträchtigungen verursachen.

Eine weitere Metaanalyse betrachtete das Thema Statine und Demenz. Diese Untersuchung wertete 55 Beobachtungsstudien mit mehr als 7,7 Millionen Menschen aus. Statine waren darin nicht mit mehr Demenz verbunden – im Gegenteil: Statinanwender hatten statistisch ein geringeres Demenzrisiko.

Das beweist allerdings nicht, dass Statine vor Demenz schützen. Beobachtungsstudien können zahlreiche Unterschiede zwischen Menschen mit und ohne Statintherapie nicht vollständig ausschließen. Die Autoren selbst fordern deshalb randomisierte Studien zur Bestätigung.

Die beiden Untersuchungen erlauben aber zumindest eine beruhigende Schlussfolgerung: Die Befürchtung, Statine würden nachweislich Demenz verursachen, wird durch diese Daten nicht gestützt.

Depressionen, Schlafstörungen, sexuelle Probleme?

Auch für zahlreiche weitere Beschwerden fand die große Analyse keinen statistisch abgesicherten Zusammenhang. Dazu gehörten unter anderem

• Depressionen,
• Schlafstörungen,
• Gedächtnisprobleme,
• sexuelle Funktionsstörungen,
• erektile Dysfunktion,
• periphere Neuropathien und
• akute Nierenschäden.

Die Studienautoren gehen deshalb sogar einen Schritt weiter: Ihrer Ansicht nach sollten Produktinformationen überprüft werden, weil die lange Liste möglicher unerwünschter Wirkungen Patienten ein verzerrtes Bild vermitteln könne.

Das heißt selbstverständlich nicht, dass Statine nebenwirkungsfrei sind. Es bedeutet vielmehr: Eine Erkrankung oder Beschwerde, die während einer Behandlung auftritt, wurde nicht automatisch durch die Behandlung verursacht. Genau dafür braucht man placebokontrollierte Studien.

Warum das Absetzen gefährlich werden kann

Bei einem Menschen mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko erfüllt das Statin einen konkreten Zweck: Es soll Herzinfarkte, Schlaganfälle und andere Gefäßkomplikationen verhindern. Wird es aus Angst vor vermeintlichen Nebenwirkungen dauerhaft weggelassen, geht dieser Schutz verloren.

Bei einer koronaren Herzkrankheit zeigen Studien beispielsweise, dass innerhalb von ungefähr fünf Jahren rund 5 von 100 Behandelten durch Statine vor einem Herzinfarkt, Schlaganfall oder anderen Gefäßverschluss bewahrt werden können. Das ist wesentlich mehr als eine kosmetische Verbesserung eines Laborwertes. Statine behandeln nicht einfach eine „schlechte Cholesterinzahl“. Sie sollen Erkrankungen verhindern, die tödlich enden oder schwere Behinderungen hinterlassen können.

Was tun, wenn tatsächlich Beschwerden auftreten?

Die falsche Reaktion lautet: Tabletten eigenmächtig für immer wegwerfen.

Die bessere Reaktion lautet: mit dem Arzt darüber sprechen.

Denn es gibt mehrere Möglichkeiten. Zunächst kann geprüft werden, ob überhaupt das Statin hinter den Beschwerden steckt. Auch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten können eine Rolle spielen. Falls nötig, kann die Dosis verändert werden. Außerdem stehen unterschiedliche Statine zur Verfügung. Wer einen Wirkstoff nicht verträgt, kommt möglicherweise mit einem anderen problemlos zurecht.

Und wenn mit Statinen keine ausreichende Cholesterinsenkung möglich ist oder sie tatsächlich nicht vertragen werden, gibt es weitere LDL-senkende Medikamente, die allein oder zusätzlich eingesetzt werden können.

Statine ersetzen keinen gesunden Lebensstil

Trotz ihrer nachgewiesenen Wirkung sind Statine kein Freibrief für Rauchen, Bewegungsmangel und eine ungünstige Ernährung. Bewegung, Nichtrauchen, eine herzgesunde Ernährung, ein gut eingestellter Blutdruck und gegebenenfalls eine Diabetesbehandlung bleiben zentrale Bausteine der Vorbeugung.

Umgekehrt gilt aber ebenfalls: Ein gesunder Lebensstil macht ein notwendiges Statin nicht automatisch überflüssig. Wer bereits eine Gefäßerkrankung oder ein sehr hohes Herz-Kreislauf-Risiko hat, kann durch Ernährung und Bewegung allein häufig nicht dieselbe Risikosenkung erreichen.

Respekt vor Nebenwirkungen – aber keine unnötige Angst

Medikamente ohne Nebenwirkungen gibt es praktisch nicht. Auch Statine können unerwünschte Wirkungen verursachen. Muskelbeschwerden kommen vor, schwere Muskelschäden sind sehr selten, Leberwerte können sich verändern und das Diabetesrisiko steigt geringfügig. Die entscheidende Frage lautet deshalb nicht, ob Statine irgendein Risiko besitzen. Entscheidend ist das Verhältnis zwischen Nutzen und Risiko.

Und gerade bei Menschen mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko ist die wissenschaftliche Datenlage eindeutig: Statine gehören zu den am besten untersuchten Möglichkeiten, Herzinfarkte und Schlaganfälle zu verhindern. Die neue Analyse zeigt zugleich, dass die Liste vermeintlicher Nebenwirkungen wesentlich länger sein könnte als die Liste der tatsächlich durch Statine verursachten Beschwerden.

Angst vor Statinen ist deshalb kein guter Grund, eine notwendige Behandlung abzulehnen. Beschwerden sind dagegen immer ein guter Grund, gemeinsam mit dem Arzt genauer hinzuschauen.   tok