Pilze im Körper: Warum harmlose Erreger plötzlich zur tödlichen Gefahr werden

Pilze gehören zum menschlichen Alltag. Ihre Sporen schweben in der Luft, Hefepilze besiedeln Haut und Schleimhäute, andere Arten leben im Boden, auf Pflanzen oder in feuchten Räumen. Die meisten Kontakte bleiben folgenlos. Selbst häufige Pilzerkrankungen wie Fußpilz, Nagelpilz oder eine vaginale Candida-Infektion sind zwar lästig und mitunter hartnäckig, aber bei ansonsten gesunden Menschen normalerweise nicht lebensbedrohlich. Ganz anders sieht es aus, wenn Pilze Barrieren überwinden und in Blut, Lunge, Gehirn oder andere Organe eindringen.

Solche invasiven Mykosen sind selten, können bei schwer kranken oder immungeschwächten Menschen aber innerhalb kurzer Zeit zu einem medizinischen Notfall werden.

Wie relevant das Problem für die Versorgung ist, zeigt ein neues Forschungsprojekt der Universität zu Köln und des Universitätsklinikums Köln. Der Gemeinsame Bundesausschuss stellt für das Projekt MYK-IMPAKT über 30 Monate mehr als eine Million Euro bereit. Untersucht werden sollen Prävalenz, Krankheitslast, Sterblichkeit, Behandlungsverläufe und Versorgungslücken. Die Kölner Forschenden wollen dafür unter anderem Routinedaten gesetzlicher Krankenkassen auswerten. Nach Angaben der Universität können so jährlich rund 8000 Patienten mit invasiven Mykosen in Deutschland betrachtet werden.

Ziel ist nicht ein neues Medikament, sondern ein besseres Versorgungskonzept: schwere Pilzinfektionen sollen früher erkannt und fachübergreifend konsequenter behandelt werden. Die ganze Meldung zum Kölner Forschungsprojekt lesen Sie hier.

Die häufigsten Pilzinfektionen sind meist oberflächlich

Wer von „Pilzinfektion“ spricht, meint im Alltag meist eine Mykose der Haut, der Nägel oder der Schleimhäute. Dermatophyten verursachen Fußpilz, Ringelflechte und viele Nagelpilzerkrankungen. Candida-Hefen können Soor im Mund oder eine vaginale Candidose auslösen. Solche Infektionen entstehen häufig dort, wo Haut warm und feucht ist, wo kleine Verletzungen bestehen oder das lokale Gleichgewicht der Mikroorganismen gestört ist.

Gemeinschaftsduschen, Schwimmbäder, enges Schuhwerk, gemeinsam benutzte Handtücher oder direkter Hautkontakt können bei Hautpilzen eine Rolle spielen. Candida dagegen stammt oft aus der eigenen Körperflora: Antibiotika, Hormone, Diabetes oder eine geschwächte Abwehr können das Gleichgewicht verschieben und ein Überwachsen begünstigen.

Oberflächliche Mykosen lassen sich meist mit lokal oder oral angewendeten Antimykotika behandeln. Trotzdem können sie ausgesprochen hartnäckig sein. Bei Nagelpilz muss gesunder Nagel erst nachwachsen; eine erfolgreiche Behandlung kann deshalb Monate dauern. Auch resistente Dermatophyten gewinnen an Bedeutung. Das US-amerikanische Centers for Disease Control and Prevention (CDC) weist beispielsweise bei bestimmten schwer behandelbaren Ringelflechten darauf hin, dass orale Therapien sechs bis zwölf Wochen oder länger erforderlich sein können. Das zeigt: „Pilz“ bedeutet nicht automatisch „harmlos“ – aber die eigentliche Lebensgefahr beginnt meist erst, wenn Erreger tiefer in den Körper eindringen.

Wann aus einem Pilz ein Notfall wird

Invasive Pilzinfektionen treffen vor allem Menschen, deren natürliche Abwehrbarrieren oder Immunsysteme geschwächt sind. Dazu gehören Patienten nach Organ- oder Stammzelltransplantation, bei Leukämien und anderen Krebserkrankungen, während bestimmter Chemotherapien, bei ausgeprägter Neutropenie, nach großen Operationen oder auf Intensivstationen. Auch lang dauernde Kortisontherapien, breit wirksame Antibiotika, zentrale Venenkatheter, künstliche Beatmung oder eine parenterale Ernährung können das Risiko erhöhen. Bei Mukormykosen kommt als klassischer Risikofaktor ein schlecht eingestellter Diabetes, insbesondere eine diabetische Ketoazidose, hinzu.

Die Infektionswege unterscheiden sich. Schimmelpilze wie Aspergillus und Mucorales werden meist über Sporen aus der Umwelt eingeatmet. Gesunde Menschen atmen solche Sporen ständig ein, ohne krank zu werden. Bei schwerer Immunschwäche können sie jedoch in Lungengewebe und Blutgefäße einwachsen. Mucorales können außerdem über Wunden eindringen.

Candida-Infektionen entstehen häufig aus der körpereigenen Flora: Über einen geschädigten Darm, Operationsgebiete oder Gefäßkatheter können Hefen in die Blutbahn gelangen. Eine Besonderheit ist Candida auris – heute taxonomisch auch Candidozyma auris genannt. Dieser Erreger kann sich in Krankenhäusern von Patient zu Patient verbreiten, auf Haut und Oberflächen persistieren und gegen mehrere Wirkstoffklassen resistent sein.

WHO: Die gefährlichsten Pilzerreger

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2022 erstmals Pilzerreger nach ihrer gesundheitspolitischen Dringlichkeit priorisiert. Zur kritischsten Gruppe gehören unter anderem Cryptococcus neoformans, Candida auris, Candida albicans und Aspergillus fumigatus. Die Auswahl berücksichtigt nicht nur die Sterblichkeit, sondern auch Resistenzprobleme, diagnostische Lücken und fehlende Therapieoptionen. In ihrem Bericht von 2025 schätzt die WHO, dass weltweit jährlich mehr als 6,5 Millionen invasive Pilzinfektionen auftreten und etwa 3,8 Millionen Todesfälle mit ihnen verbunden sind. Solche globalen Schätzungen sind mit Unsicherheiten behaftet, zeigen aber die Größenordnung des Problems.

In der Klinik stehen vor allem vier Gruppen im Fokus. Eine invasive Candidiasis kann als Candidämie im Blut oder in inneren Organen auftreten. Invasive Aspergillosen befallen meist die Lunge und können Blutgefäße zerstören oder in andere Organe streuen. Mukormykosen sind selten, können Gewebe sehr rasch zerstören und erfordern häufig neben Medikamenten auch Operationen. Kryptokokkosen können bei ausgeprägter Immunschwäche eine schwere Hirnhautentzündung verursachen.

Hinzu kommen seltene Schimmelpilze wie Fusarium oder Lomentospora, gegen die etablierte Mittel teilweise nur begrenzt wirken.

Warum die Diagnose so schwierig ist

Bakterielle Blutvergiftungen sind im klinischen Alltag vertraut; invasive Mykosen dagegen können sich unspezifisch präsentieren. Fieber, Husten, Atemnot oder ein schlechter Allgemeinzustand lassen zunächst viele Ursachen zu. Blutkulturen bleiben bei bestimmten Pilzinfektionen häufig negativ, und eine Gewebeprobe ist bei schwer kranken Menschen nicht immer möglich. Bildgebung, Antigen- und Molekulartests, Mikroskopie, Kultur und Resistenztestung müssen deshalb oft kombiniert werden. Gleichzeitig zählt Zeit: Je später eine invasive Mykose erkannt und wirksam behandelt wird, desto geringer können die Erfolgschancen sein.

Genau diese Komplexität erklärt, warum spezialisierte Zentren eine wichtige Rolle spielen. Das Europäische Exzellenzzentrum für Invasive Pilzinfektionen an der Uniklinik Köln bezeichnet invasive Pilzinfektionen ausdrücklich als Notfälle und betont, dass Diagnose und Therapie schwierig und langwierig sein können. Zwischen August 2021 und Juli 2025 gingen dort 543 nationale und internationale Beratungsanfragen ein; besonders häufig betrafen sie Aspergillus-, Candida- oder Mucorales-Infektionen. Seit 2024 werden komplizierte Fälle zusätzlich in einem interdisziplinären Mykose-Board diskutiert.

„Wir sehen in der klinischen Praxis täglich, wie schwierig die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit invasiven Pilzinfektionen sein kann.“
Dr. Jannik Stemler, Universitätsklinikum Köln, zur Förderung von MYK-IMPAKT

Warum Pilze schwerer zu bekämpfen sind als viele Bakterien

Die Entwicklung von Antimykotika ist biologisch besonders anspruchsvoll. Pilze sind – wie der Mensch – Eukaryoten. Ihre Zellen ähneln menschlichen Zellen deutlich stärker als Bakterienzellen. Damit gibt es weniger Strukturen, die ein Medikament selektiv angreifen kann, ohne zugleich menschliche Zellen zu schädigen. Bewährte Wirkstoffe nutzen deshalb Unterschiede wie Ergosterol in der Pilzmembran oder die Beta-Glucan-Synthese der Zellwand. Trotzdem bleiben Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Organverträglichkeit zentrale Probleme.

Hinzu kommt die begrenzte Zahl an Wirkstoffklassen. Azole hemmen die Ergosterolbildung, Echinocandine die Zellwandsynthese, Polyene wie Amphotericin B binden an Membranbestandteile; Flucytosin greift in die Nukleinsäuresynthese ein. Je nach Erreger und Infektionsort stehen nicht alle Klassen zur Verfügung. Manche Präparate müssen intravenös gegeben werden. Andere erreichen bestimmte Gewebe nur unzureichend. Azole können zahlreiche Arzneimittelwechselwirkungen verursachen; Amphotericin B kann unter anderem die Nieren belasten. Bei schwer kranken Menschen mit bereits eingeschränkter Organfunktion wird die Auswahl dadurch zusätzlich erschwert.

Resistenzen: Candida auris und azolresistente Aspergillen

Ein wachsendes Problem sind Resistenzen. Candida auris ist dafür das bekannteste Beispiel. Das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) berichtete 2025 über eine rasche Ausbreitung in europäischen Gesundheitseinrichtungen. Zwischen 2013 und 2023 wurden in der Europäischen Union und im Europäischen Wirtschaftsraum mehr als 4000 Kolonisationen oder Infektionen gemeldet; 2023 allein waren es 1346 Fälle aus 18 Ländern. Deutschland gehörte zu den fünf Ländern mit den höchsten gemeldeten Fallzahlen. Für gesunde Menschen ist Candida auris in der Regel keine relevante Bedrohung; problematisch ist der Erreger vor allem für schwer kranke Menschen und für Krankenhäuser, weil er sich auf Oberflächen halten und Ausbrüche verursachen kann.

Auch Aspergillus fumigatus kann gegen Azole resistent werden. Das ist besonders kritisch, weil Azole zu den wichtigsten Mitteln gegen invasive Aspergillose gehören. Resistenzen können während einer Therapie entstehen, aber auch unabhängig von einer individuellen Vorbehandlung in der Umwelt selektiert werden. Für die Medizin bedeutet das: Erregeridentifikation und Empfindlichkeitstestung werden immer wichtiger, und neue Wirkmechanismen sind dringend nötig.

Heilung ist möglich – aber oft nicht schnell

„Heilbar“ bedeutet bei invasiven Mykosen nicht, dass die Infektion „mit einer Tablette in wenigen Tagen erledigt“ ist. Bei unkomplizierter Candidämie wird nach Leitlinien in der Regel mindestens zwei Wochen über die letzte positive Blutkultur und das Abklingen der Symptome hinaus behandelt. Bei Organbefall verlängert sich die Therapie teils deutlich. Die Europäische Arzneimittel-Agentur beschreibt für Rezafungin ebenfalls eine Fortführung über mindestens zwei Wochen nach dem letzten Nachweis von Candida im Blut.

Invasive Schimmelpilzinfektionen erfordern häufig viele Wochen bis Monate Therapie. In einer aktuellen Phase-III-Studie zu invasiven Schimmelpilzinfektionen ist beispielsweise eine Zielbehandlungsdauer von 84 Tagen vorgesehen, mit der Möglichkeit einer Verlängerung bis auf 180 Tage.

Bei Mukormykosen reicht ein Medikament allein oft nicht. Befallenes oder abgestorbenes Gewebe muss, wenn möglich, chirurgisch entfernt werden; gleichzeitig werden hochwirksame Antimykotika eingesetzt und zugrunde liegende Risikofaktoren behandelt. Bei Kryptokokken-Meningitis besteht die Therapie aus mehreren Phasen mit unterschiedlichen Wirkstoffkombinationen. Die Langwierigkeit hat medizinische Gründe: Pilze wachsen anders als Bakterien, Infektionsherde sind teilweise schlecht durchblutet, das Immunsystem des Patienten bleibt geschwächt und Medikamente müssen über lange Zeit wirksame Konzentrationen erreichen, ohne Organe zu schädigen.

Neue Wirkstoffe: Hoffnung auf neue Angriffspunkte

Trotz des hohen Bedarfs schritt die Entwicklung neuer Antimykotika nur langsam voran. Die WHO stellte 2025 fest, dass in den vorausgegangenen zehn Jahren nur vier neue Antimykotika in den USA, der Europäischen Union oder China zugelassen worden waren. Der WHO-Pipelinebericht erfasste zum Stichtag 30. September 2024 insgesamt 43 präklinische und klinische Produkte. Entscheidend ist dabei nicht nur die Zahl, sondern ob neue Wirkmechanismen entstehen und ob die Mittel auch resistente Erreger erreichen.

Ein bereits zugelassener Fortschritt ist Rezafungin. Der lang wirksame Vertreter der Echinocandine ist in der Europäischen Union zur Behandlung der invasiven Candidiasis bei Erwachsenen zugelassen und wird einmal wöchentlich intravenös gegeben. Er erweitert die Optionen, löst aber nicht alle Resistenzprobleme, weil er grundsätzlich auf einen bekannten Angriffspunkt der Pilzzellwand zielt.

Besonders aufmerksam verfolgt wird Fosmanogepix. Der Wirkstoff greift einen anderen Stoffwechselweg der Pilzzelle an und kann sowohl intravenös als auch oral gegeben werden. Im August 2026 läuft eine Phase-III-Studie bei Candidämie und invasiver Candidiasis; eine weitere Phase-III-Studie untersucht invasive Schimmelpilzinfektionen durch Aspergillus, Fusarium, Lomentospora, Mucorales und andere resistente Schimmelpilze. Ob der Wirkstoff tatsächlich zugelassen wird und welchen Stellenwert er erhält, müssen die laufenden Studien zeigen.

Noch näher an einem möglichen Umbruch steht Olorofim, der erste Vertreter der Orotomide. Er hemmt einen anderen Stoffwechselweg als die etablierten Klassen. Im Juni 2026 meldeten die Entwickler positive Topline-Ergebnisse einer Phase-III-Studie bei invasiver Aspergillose, wenn Azole nicht geeignet waren oder versagt hatten. Die 42-Tage-Gesamtsterblichkeit lag in der Studie bei 23,8 Prozent unter Olorofim und bei 24,3 Prozent unter liposomalem Amphotericin B mit anschließender Standardtherapie; damit wurde das vorgegebene Nicht-Unterlegenheitsziel erreicht. Wichtig: Das sind bisher Herstellerangaben zu Topline-Daten und noch kein Ersatz für eine vollständige Fachpublikation oder eine behördliche Zulassung. Sollte Olorofim zugelassen werden, wäre der neue Wirkmechanismus dennoch bedeutsam, gerade bei azolresistenten Aspergillen.

Weitere Forschungsrichtungen reichen von neuen Formulierungen bekannter Substanzen über inhalierbare Wirkstoffe bis zu Immuntherapien und Antikörpern. Die WHO fordert ausdrücklich Forschung an bislang ungenutzten Zielstrukturen und an Verfahren, die die Immunantwort des Patienten stärken. Für die Praxis bleibt aber entscheidend, dass neue Medikamente nicht isoliert betrachtet werden: schnelle Diagnostik, Resistenztestung, chirurgische Verfahren und eine Verbesserung der zugrunde liegenden Immunlage können genauso wichtig sein wie das Antimykotikum selbst.

Was man selbst zur Vorbeugung tun kann

Für gesunde Menschen sind drastische Schutzmaßnahmen gegen Umweltpilze weder nötig noch sinnvoll. Gegen häufige Haut- und Fußpilze helfen einfache Regeln: Hautfalten und Zehenzwischenräume trocken halten, in Gemeinschaftsduschen Badeschuhe tragen, Handtücher und Schuhe nicht teilen, verschwitzte Kleidung wechseln und auffällige Hautveränderungen früh behandeln. Bei wiederkehrenden Candida-Infektionen sollte nicht „auf Verdacht“ dauerhaft behandelt werden; vielmehr gehören begünstigende Faktoren wie Diabetes, Antibiotikagebrauch oder andere Erkrankungen ärztlich geprüft.

Menschen mit starker Immunsuppression erhalten je nach Erkrankung und Therapie häufig individuelle Präventionspläne, gegebenenfalls einschließlich prophylaktischer Antimykotika. Das CDC empfiehlt besonders gefährdeten Menschen außerdem, starke Staubexpositionen, Baustellen, Grabungsarbeiten oder direkten Kontakt mit stark belastetem Erdreich möglichst zu meiden. Für Krankenhäuser sind konsequente Händehygiene, Katheter- und Wundmanagement sowie bei Candida auris spezielle Screening-, Isolations- und Desinfektionsmaßnahmen zentral.

Wann ärztliche Abklärung wichtig ist

Ein juckender Fußpilz ist kein Notfall. Anders ist die Situation bei Menschen mit schwerer Immunschwäche: anhaltendes Fieber trotz Antibiotika, neue Atemnot, Husten, Brustschmerz, auffällige Lungenbefunde oder eine unerklärliche Verschlechterung sollten rasch abgeklärt werden. Auch Pilzinfektionen der Haut oder Schleimhaut, die trotz korrekter Behandlung nicht besser werden, ungewöhnlich ausgedehnt sind oder immer wiederkehren, gehören diagnostiziert statt über Monate in Eigenregie behandelt. Bei invasiven Mykosen entscheidet nicht nur das „richtige Mittel“, sondern das Zusammenspiel aus schneller Erkennung, passender Dosierung, Kontrolle von Resistenzen, Behandlung von Infektionsherden und Expertise verschiedener Fachrichtungen.

Die neue Kölner Versorgungsforschung setzt genau an dieser Schnittstelle an. Invasive Pilzinfektionen werden vermutlich nie zu den häufigsten Infektionskrankheiten gehören. Für die Betroffenen können sie aber zu den gefährlichsten zählen. Der medizinische Fortschritt besteht deshalb nicht allein darin, mehr Wirkstoffe zu entwickeln. Ebenso wichtig ist, dass die vorhandenen und künftigen Mittel rechtzeitig bei den richtigen Patienten ankommen. tok