258 Wirkstoffe, 27 letzte Reserven: So steht es um lebensrettende Antibiotika und gefährliche Resistenzen

Antibiotika haben Operationen, Krebstherapien und Intensivmedizin überhaupt erst sicher gemacht. Aber jedes Mal, wenn wir sie einsetzen, üben wir einen Evolutionsdruck aus: Empfindliche Bakterien sterben, die zufällig widerstandsfähigen überleben – und vermehren sich. Resistenzen sind deshalb keine Panne der Medizin, sondern Biologie in Echtzeit. Die Frage ist: Wie schnell verlieren wir die Wirksamkeit – und was bedeutet das für die Reserveantibiotika, also die letzte Ausweichlinie, wenn Standardtherapien scheitern?

Wie viele verschiedene Antibiotika gibt es?

Schon bei dieser scheinbar einfachen Frage beginnt die Zählfalle. Zählt man Wirkstoffklassen (zum Beispiel Penicilline, Cephalosporine, Makrolide), einzelne Wirkstoffe (etwa Amoxicillin), Kombinationen (wie Amoxicillin/Clavulansäure) oder alle weltweit verfügbaren Präparate? Für einen international vergleichbaren Anker eignet sich die WHO-AWaRe-Klassifikation. Sie ordnet Antibiotika den Gruppen „Access“, „Watch“ und „Reserve“ zu, um ihren Einsatz zu steuern. In der Version 2023 werden 258 Antibiotika-Wirkstoffe geführt; 27 davon sind „Reserve“ – also kritisch wichtige Mittel, die möglichst nur dann eingesetzt werden sollen, wenn Alternativen fehlen.

„Viele Wirkstoffe“ heißt allerdings nicht automatisch „viel echte Auswahl“. Erstens sind etliche Wirkstoffe Varianten innerhalb derselben Klasse und damit anfällig für ähnliche Resistenzmechanismen. Wenn ein Bakterium ein Enzym bildet, das eine Wirkstofffamilie knackt (zum Beispiel bestimmte Beta-Laktamasen gegen Beta-Laktam-Antibiotika), kippen oft gleich mehrere Präparate dieser Familie. Zweitens ist die Verfügbarkeit regional unterschiedlich: Was international klassifiziert ist, ist nicht automatisch überall verfügbar oder für jede Indikation zugelassen.

Für wie viele Infektionskrankheiten sind Antibiotika wirksam?

Antibiotika wirken gegen bakterielle Infektionen – nicht gegen Viren. Deshalb ist die Frage „für wie viele Infektionskrankheiten“ nur bedingt als Zahl sinnvoll. In der Medizin wird häufig nach Syndromen gedacht (Lungenentzündung, Harnwegsinfekt, Wundinfekt, Blutstrominfekt), nicht nach einer einzigen „Krankheit“. Hinter einem Syndrom können verschiedene Erreger stehen – und manchmal ist die Ursache nicht einmal bakteriell. Eine Lungenentzündung kann zum Beispiel bakteriell (klassisch: Pneumokokken) oder viral (zum Beispiel Influenza) sein. Ein Durchfall kann bakteriell, viral oder toxisch bedingt sein. Und selbst bei „bakteriell“ ist die Frage: welches Bakterium?

Was man seriös sagen kann: Antibiotika sind Therapieoption für einen großen Teil der wichtigsten bakteriellen Krankheitsbilder – von unkomplizierten Hautinfektionen bis zu lebensbedrohlichen Sepsis-Fällen. Gleichzeitig gilt: Je unspezifischer die Diagnose und je „breiter“ das Antibiotikum gewählt wird, desto höher das Resistenzrisiko. Moderne Leitlinien setzen deshalb zunehmend auf „so gezielt wie möglich“: Erreger identifizieren (Urin- und Blutkulturen, Abstriche), dann das schmalste wirksame Antibiotikum wählen und die Therapie bei Vorliegen von Laborergebnissen „de-eskalieren“ (von breit auf gezielt umstellen).

Gibt es Antibiotika, zu denen noch keine Resistenzen bekannt sind?

Die ernüchternde Antwort lautet: praktisch nein. Gegen jedes Antibiotikum wurden resistente Bakterien beschrieben – manchmal nur vereinzelt, manchmal schon kurz nach Markteinführung. Das liegt daran, dass Resistenzmechanismen teils schon in der Natur vorhanden sind und außerdem übertragbar sein können. Mobile Resistenzgene (zum Beispiel auf Plasmiden) können zwischen Bakterienarten springen. „Keine Resistenz bekannt“ ist deshalb selten mehr als eine Momentaufnahme oder ein Effekt sehr begrenzter Datenlage.

Der entscheidende Punkt ist nicht, ob irgendwo eine Resistenz existiert, sondern ob sie klinisch relevant wird: also ob Therapien häufiger scheitern, weil der Erreger mit hoher Wahrscheinlichkeit unempfindlich ist. Genau dafür sind Überwachungssysteme da – auf EU-Ebene zum Beispiel EARS-Net, in Deutschland unter anderem ARS am Robert Koch-Institut.

Welche Antibiotika-Gruppen stehen wegen hoher Resistenzraten besonders unter Druck?

Ein Antibiotikum wird selten „überall“ wirkungslos. Es verliert Zuverlässigkeit – in bestimmten Regionen, gegen bestimmte Erreger, in bestimmten Versorgungsbereichen. Trotzdem lassen sich Gruppen nennen, die besonders unter Druck stehen, weil sie lange sehr breit eingesetzt wurden oder weil sie in der Klinik zentrale Rollen spielen.

• Fluorchinolone (etwa Ciprofloxacin)
  Sie waren über Jahre ein Arbeitspferd, vor allem bei Harnwegsinfekten. Genau das hat Resistenz begünstigt. In vielen Ländern sind E.-coli-Resistenzen so hoch, dass Leitlinien ihren Einsatz deutlich einschränken. Das heißt: Nicht „Ciprofloxacin ist tot“, aber „Ciprofloxacin ist als Standardlösung riskanter geworden“ – und man sollte ohne Resistenztest nicht darauf wetten.
• Cephalosporine der dritten Generation (etwa Ceftriaxon)
  Bei Darmbakterien wie Escherichia coli oder Klebsiella können ESBL-Enzyme (Extended Spectrum Beta-Lactamases) Cephalosporine aushebeln. Klinisch führt das dazu, dass häufiger auf Reserve-nahe Mittel ausgewichen werden muss. In der EU/EEA lag die geschätzte Inzidenz von Blutstrominfektionen durch gegen Cephalosporine der dritten Generation resistente E. coli 2023 bei 10,35 pro 100.000 Einwohner. Das ist ein relevanter Krankheitsdruck – und er verschwindet nicht, nur weil man ihn misst.
• Carbapeneme (etwa Meropenem) – zentrale Rettungsboote
  Carbapeneme sind bei schweren Krankenhausinfektionen oft die „Wenn sonst nichts mehr geht“-Option. Deshalb sind carbapenem-resistente Enterobacterales besonders bedrohlich. Für die EU/EEA wird die Inzidenz carbapenem-resistenter Klebsiella pneumoniae-Blutstrominfektionen 2023 auf 3,97 pro 100.000 Einwohner geschätzt – und sie ist gegenüber 2019 um 57,5 Prozent gestiegen. Das ist ein Warnsignal: Wenn Carbapeneme wackeln, steigt der Druck auf die eigentliche Reserve dramatisch.
• Problemkeime mit vielen Tricks (Pseudomonas, Acinetobacter)
  Bei Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii können gleich mehrere Mechanismen zusammenwirken (zum Beispiel Effluxpumpen, Porinverlust, Enzyme), sodass die Therapie schnell zur Maßarbeit wird. Die WHO stuft in ihrer aktualisierten Prioritätenliste (BPPL 2024) genau solche resistenten Erregerfamilien als besonders bedrohlich ein, weil sie schwere Infektionen verursachen und die Behandlungsmöglichkeiten begrenzt sind.

Wieviel Reserveantibiotika sind vom Resistenzen bedroht?

Die WHO-AWaRe 2023 führt 27 Reserveantibiotika und zu allen sind Resistenzen beschrieben – teilweise sogar solche, die übertragbar sind.

• Colistin (Polymyxine) ist ein klassisches „last resort“ gegen multiresistente gramnegative Erreger. Mobile mcr-Gene (mobilisierte Colistin-Resistenz) machen diese Resistenz übertragbar und haben weltweit Aufmerksamkeit ausgelöst, weil sie die „letzte Linie“ bei bestimmten Erregern schwächen können.
• Linezolid (Oxazolidinon) ist wichtig gegen multiresistente grampositive Erreger (zum Beispiel vancomycin-resistente Enterokokken). Auch hier sind Resistenzen beschrieben, unter anderem durch Mutationen und durch mobile Gene (zum Beispiel optrA/poxtA/cfr), die die Empfindlichkeit senken können.

Wieviel Reserveantibiotika werden bald ineffektiv?

Reserveantibiotika sind grundsätzlich bedroht, weil jeder Einsatz Selektionsdruck erzeugt – und weil Resistenzmechanismen existieren. Ob ein Reserveantibiotikum „bald“ ineffektiv wird, hängt jedoch stark vom Erreger, vom Ort und vom Einsatzmuster ab.

In der Praxis ist die Gefahr häufig indirekt: Wenn Standardantibiotika in der Breite versagen, müssen Reserven häufiger eingesetzt werden. Dann steigt die Wahrscheinlichkeit, dass auch gegen diese letzten Optionen Resistenz häufiger wird. Der Schutz der Reserve hängt daher nicht nur an „neuen Medikamenten“, sondern an besserer Diagnostik, konsequenter Prävention und gutem Antibiotic-Stewardship.

Wie groß ist das Innovationsproblem?

Selbst wenn es viele Wirkstoffe gibt: Wirklich neue Wirkstoffklassen entstehen langsam. Die WHO berichtet in einer Trendanalyse (Stand 31.12.2023), dass 16 antibakterielle Wirkstoffe im Zeitraum 2017 bis 2023 Marktzulassungen durch strenge Behörden oder WHO-gelistete Behörden erhalten haben. Das ist wenig – gemessen daran, wie schnell Resistenz sich entwickeln kann und wie groß der Bedarf in der Klinik ist. Viele neue Präparate sind zudem Variationen bestehender Klassen und damit nicht automatisch „resistenzsicher“.

Was können Patienten konkret tun?

• Nicht jede Infektion braucht ein Antibiotikum. Gerade bei Erkältungssymptomen ist die Wahrscheinlichkeit viral.
• Diagnostik zulassen: Urin- oder Abstrichdiagnostik kann unnötige Antibiotika vermeiden und die Wahl präzisieren.
• Einnahme ernst nehmen: Dosis, Uhrzeiten und Dauer exakt nach ärztlicher Vorgabe.
• Prävention: Impfungen (zum Beispiel Pneumokokken, Influenza) und Hygiene senken bakterielle Komplikationen und Krankenhausaufenthalte – damit auch den Antibiotikadruck.
• Keine „Resttabletten“: Antibiotika gehören nicht als Vorrat in die Schublade.

Antibiotika sind ein Gemeinschaftsgut. Die gute Nachricht: Wir haben viele Wirkstoffe und ein immer besseres Verständnis dafür, wie man sie schützt. Die schlechte Nachricht: Resistenzen bleiben – und die Reserve ist klein. Gerade deshalb lohnt die scheinbar unspektakuläre Alltagsdisziplin: gezielte Diagnostik, zurückhaltender Einsatz, Prävention. Das ist, im wörtlichen Sinne, eine Lebensversicherung für die moderne Medizin.    tok